Insomio

S: paciente presenta dificultad para mantener el sueño luego de dormir 3-4 horas desde hace más de 3 años, no sabe que puede ser. Cuenta que vive con su flia(mujer y dos hijas) y esta todo bien. Trabaja y tiene problemas pero normales. Vive en un edificio.Tiene un vecino muy viejo enfermo que golpea las paredes a la madrudaga.El consorcio no se quiere hacerse cargo.

O: sexo masculino
edad 55 años
peso 80 kilos
TA 125-80 mmHg

E:Insomio de matenimiento

P: Rivotril 0,5mg cada dos días. Volverlo a ver en 15 días y que asista con su esposa.

1)Cuasas fiopatologias o no del insomio
2)Efectos del rivotril
3)¿Habria otras medidas no farmacologicas para tratara este paciente?

Paciente de 74 años. Chino. No habla español. Hace años se atiende con un médico de familia en Villa del Parque al que acude también toda su familia. No puede comunicarse directamente con él, por lo cual siempre debe asistir a la consulta con una de sus nueras, la cual hace de traductora. Como antecedentes de importancia tiene hipercolesterolemia y tuvo un ACV hace cuatro años, después del cual lo medicaron con aspirina y Atorvastatina.
Viajó con su mujer a China y durante el viaje la mujer sufre también un ACV. El paciente se asusta y vuelve a consultar con su médico
Después de la consulta con su médico, saca turno con la doctora con la que roto (habla chino). Esto lo hace seguido, va con la nuera a su doctor y después saca un turno con la otra doctora para que le cuente en su idioma lo que ya le contó anteriormente el otro médico.
Cuando acude a la consulta en esta ocasión, resulta que hace ya un largo tiempo había decidido dejar de tomar los medicamentos. Nadie parecía estar al tanto.
Mi planteo es:
- ¿Cómo lograr una buena adherencia de los pacientes al tratamiento?¿Cómo influye la barrera idiomática y cultural?

(no sabia como contar esto con el esquema de SOEP)

Depresion

Paciente sexo femenino
Edad: 56 años

S: Paciente relata que se siente angustiada, desesperanzada, desganada, triste y con perdida del apetito, todo debido a que lleva 5 años cuidando a su esposo que padece una enfermedad degenerativa y no nota evolucion alguna, sino todo lo contrario.

O: Perdida de peso, letargia.

E: Depresion?

P: Interconsulta con el psiquiatra.

Dudas:

- ¿Existe riesgo de suicido?

- ¿Cuales serian los factores de riesgo para esto?

- ¿Que tratamiento se utiliza?

Paciente de sexo masculino. 70 años.

Antecedente: TBQ, DBT, HTA y Atc de infarto.

S: Paciente que relata que le falta el aire hace aproximadamente un mes, que fue progresivo y que ahora hace una cuadra y se fatiga.

O: Taquicardia. Taquipnea. Soplo sistolico aortico con galope por tercer ruido y rales basales. Disnea clase funcional II/III

E: Nuevo infarto ?? HTA??Interconsulta con cardiologia.

P: Se le explica que tiene que hacer una dieta mas estricta, controlar sus factores de riesgo, realizar actividad fisica y que va a necesitar medicacion.

Por que se pudo haber descompensado?

Que estudios realizaria?

Proloterapia

23/02 Paciente sexo Masculino. 70 años.
S: Dificultad al emprender la marcha por lumbalgia. Hace dos años lo operaron para colocarle una prótesis de cadera.
O: Se realizaron diversas maniobras semiológicas en los grupos musculares de la cadera. Refirió dolor a la palpación profunda del músculo piriforme.
E: Síndrome piriforme.
P: Mx: Control a las dos semanas para ver evolución.
Tx: Se aplico en la consulta Tens (estimulación nerviosa transcutanea).
Ex: Aconseja que el paciente realice diversos ejercicios de elongación y actividad física diaria.

09/03
S: El dolor empeoro y estuvo en reposo unos días.
O: Al examen físico presenta dolor al contraer los aductores.
E: Contractura de los aductores.
P: Mx: Control en dos semanas.
Tx: Se deriva al paciente para que realice proloterapia.
Ex: Se aconseja nuevamente que realice ejercicios de elongación y actividad física diaria para evitar las contracturas.

¿Qué es la proloterapia? ¿Cuales son sus indicaciones?

Púrpura?

Sexo: Masculino.

Edad: 68 años.

S: Paciente que comenta que desde que se fue a Córdoba de vacaciones le empezaron a salir lesiones eritematosas, no sobreelevadas, no pruriginosas, en los miembros inferiores. Al principio sólo eran en la parte más distal de los miembros, pero ahora se extendieron hasta la ingle y comenzaron a confluir formando lesiones más grandes. Duran aproximadamente 4 días hasta que desaparecen.

O:

Diagnóstico de Sindrome SICCA (Sme. de Sjögren), Anti-Ro +.

Biopsia de labio: Sialoadenitis crónica.

Múltiples lesiones macular eritematosas de aproximadamente 2-3 mm. que confluyen formando lesiones más amplias en ambos miembros inferiores.

E: ¿Púrpura?

P: Interconsulta con Dermatología.

Preguntas

¿Hay alguna asociación entre el Sme. de Sjögren y la aparición de una púrpura?

¿Es una urgencia la aparición de este tipo de lesiones?

¿Posible diagnóstico y etiología?

Imagen de las lesiones del paciente.

Enfermedad de Alzheimer

Sexo: Femenino.
Edad: 51 años.

S: Preocupación por no poder recordar nombres de personas que conoció hace poco tiempo, y mucho temor de padecer Enfermedad de Alzheimer. Ansiosa y preocupada. Llanto reprimido (Temblor del mentón y ojos "vidriosos").
O: T.A. 120/70 mmHg. Medicaciones: Alprazolam 0,5 mg/día según criterio del paciente (La toma cuando lo cree necesario).
E: Se le explica que puede ser propio de su personalidad que no recuerde nombres o cosas.
P: Interconsulta con “Evaluación Funcional del Anciano”.

Preguntas:

· ¿Se puede hacer diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer mediante una evaluación funcional? ¿Y de demencia?

· ¿Existe algún método diagnóstico o predictivo de Enfermedad de Alzheimer?

· ¿Existe tratamiento precoz para frenar la evolución o para disminuir el deterioro en la Enfermedad de Alzheimer?

Cáncer de pulmón

Sexo: Femenino.
Edad: 72 años.
ATC: Cáncer de mama izquierda hace 20 años.

S: La paciente había consultado anteriormente por dolor en una lesión cutánea que presentaba debajo de la mama izquierda.
O: Presentó una TC en la que se observaba un nódulo de bordes espiculados a nivel del pulmón derecho.
E: Se le explican los hallazgos a la paciente
P: Interconsulta con oncología

¿Cómo se podría comenzar a estudiar las lesiones?
¿Podría punzarse la lesión submamaria para evaluar si corresponde a la misma estirpe que el tumor pulmonar y a partir de eso determinar la terapéutica?
¿Podría tratarse de una metástasis tardía del cáncer de mama que tuvo hace 20 años?

Sexo: masculino

Edad: 54 años

S (subjetivo): Dolor rectal y dificultad para la defecación (debe ayudarse manualmente) de 3 meses de evolución post hemorroidectomía.

O (objetivo): Peso 78; TA: 85/11,5

E (evolución): complicaciones post hemorroidectomía.

P (plan): interconsulta con proctología.

Dudas:

¿Cuáles son las indicaciones de la hemorroidectomía?

¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias de la hemorroidectomía?

Preguntas

-¿Cuándo se busca HTA secundaria?
-Causas y frecuencia de HTA secundaria
-En pacientes jovenes y sanos, ¿qué estudios hago para HTA?
-Litasis renal ¿cómo se hace diagnóstico? Dx diferenciales
-HVB crónica ¿hay indicación de rastreo en asiáticos?
-Hernias: causas, predisposición, complicaciones y tratamiento.
-Indicaciones para rastreo de cáncer de piel. Indicaciones de diard

LEER SOEP!

Mi caso es el de un paciente de 49 años de edad que concurre al consultorio por la presencia de dolor y molestias por hernia inguinal bilateral de 17 años de evolución. Al examen físico se observa y palpa dos hernias inguinales que protruyen al flexionar el tronco con dolor a la palpación.

Mis dudas:
Causas de hernias
Si existen factores predisponentes y cuales serian si los hay
Posibles complicaciones
Qué está indicado hacer?

Paciente de sexo masculino, de 26 años que viene a control de salud solicitando un chequeo general. El médico luego de interrogarlo acerca de sus antecedentes y datos personales solicita hemograma completo, orina completa, le toma la presión arterial y a pedido del paciente le pide también una ergometría. A su vez, indica una interconsulta con un traumatólogo debido a un pequeño bulto que el paciente posee en su muñeca, considerando que seguramente no sea nada grave ya que el mismo toca el bajo y es común una lesión de ese tipo.

¿Cual sería probablemente la lesión que el paciente posee en su muñeca por la actividad que realiza?

¿Fue adecuado solicitar la ergometría solo por pedido del paciente?

Cancer de colon

Paciente sexo masculino de 57 años de edad que asiste al consultorio por presentar debilidad, anorexia, dolor abdominal y perdida de peso. Se le realicen una serie de estudios en los que se le encuentran sangre oculta en materia fecal y anemia ferropenica. Presenta antecendes familiares de cancer de colon.
La Doctora, le comunica los hallazgo de los estudios y le explica que para confirmar/descartar etiologias se le debe realizar una videocolonoscopia o una colonoscopia virtual. Le explica detalladamente en que consiste estos estudios, tanto sus procesos como sus beneficios y riesgos y que en caso de que la colonoscopia virtual de cierta sospecha de cancer se le deberia realizar una videocolonoscopia para toma de biopsia.
El paciente se niega totalmente a que se le realice una videocolonoscopia por temor a la anestesia.

Mis dudas fueron:

- Si no quiere hacerse videocolonoscopia ¿Que otro estudio puede realizarce para confirmar/descartar etiologias?

- Si no existen otras ¿Se asume que el paciente tiene cancer y se lo trato en contra de esto?

Hipertension

Paciente de sexo masculino de 38 años que acude a la consulta con su mujer, trae un MAPA que le habia solicitado el médico ya que durante los úlitmos 3 meses se le había detectado presíon alta en el consultorio, a lo que se le indicó dieta estricta con bajo contenido de sodio, y un regimen para disminuir de peso porque estaba excedido en varios kilos de los que el paciente debia tener. Como esta terapéutica no funcionó, el médico le solitó el MAPA que diagnosticaba hipertensión arterial escencial.
Con este diagnóstico el médico le exiplicó que lo iba a medicar, empezando con enalapril que empezara tomando durante los desayunos por tres días y luego por 12 días en el desayuno y la merienda. El paciente le pregunto si esto era definitivo y si solo debiera tomar esta droga; a lo que el doctor respondió que en la teoria no deberia ser asi, peor en le practica si debia estar medicado de por vida. Y que si con esta medicacion mas la dieta disminua su presion si iba a ser la unica pero sino iba a tener que cambiar o sumandole otras drogas; pero que esto lo iba a ir viendose mas adelante como se sentía el paciente con su medicacion y si hacia efecto o no.

¿Podría buscarse en un paciente de esta edad causas secundarias de Hipertension arterial o no seria necesario por la edad?

¿Con cantas drogas se debe tratar al pacinte en caso de no ceder con una sola?

En caso de ser la hipertension refractaria con todos los tratamientos que se pueden hacer, ¿debo buscar alguna causa secundaria?

Fluoxetina

Sandra de 39 años acude a la consulta para realizarse un control de salud. Esta casada y tiene 3 hijos, dos de los cuales están en el colegio primario y el menor ingreso a sala de 4 años en el jardín. Ella es oriunda de Chajari, Entre Ríos donde residen su familia y la del marido. Es ama de casa. Cuenta que hace varios meses ciertas situaciones de la vida cotidiana la enojan mucho y por ese motivo ella se manifestaba enojada con sus hijos y esposo (Ejemplos: haber terminado de limpiar la casa y que su hijo orine la tabla del baño y no la limpie; que su esposo no le dedique tiempo a su familia; que ella tenga que ir de acá para allá con los chicos sin ayuda). Pero en los últimos meses ese enojo se convirtió en angustia y dejo de hacer actividades por ello.
El doctor le recomienda terapia psicológica e intenta fomentar en Sandra actividades que le generen placer. Por otro lado le receta fluoxetina.

Considerando que aun no conozco mucho sobre la distimia (diagnosticada por el médico) me pregunto… el cuadro de Sandra ¿requería ayuda farmacológica? ¿Qué otras herramientas tiene el medico de familia para intervenir?

¿Litiasis renal?

Se presenta al consultorio un paciente de sexo masculino, de 56 años. Se atiende con el médico de cabecera desde hace varios años, y en esta oportunidad fue a consultar específicamente por dolor en la región lumbar alta izquierda. Refiere que el dolor es de más de una semana de evolución, de intensidad leve a moderada.

En el interrogatorio refirió que el dolor era persistente, pero de intensidad variable y que aumentaba principalmente cuando se inclinaba hacia adelante. Otro dato positivo que surgió fue la ausencia de irradiación de dicho dolor. Presenta como antecedente de relevancia litiasis renal en más de una ocasión y presencia de “arenilla” en la orina - ¿Hipercalciuria? -.

Al examen físico dirigido, presentó puño percusión positiva pero de intensidad leve (el médico refirió que no “saltó” del dolor, sino que fue un quejido hacia la maniobra). A la palpación de la pared abdominal, no se detectaron datos significativos.

Teniendo en cuenta los antecedentes el médico decidió que se realice una ecografía abdominal con el objetivo de descartar presencia de cálculo renal.

• ¿Cómo se presenta o cuál es la clínica característica del cálculo renal?

• ¿Cómo se hace el diagnóstico del cálculo renal?

• Aunque la clínica no sea tan compatible con litiasis renal, ¿es necesario estudiarlo debido a los antecedentes?

• ¿Cuándo hay que estudiar a una persona con litiasis renal, y cómo? ¿Causas?

• ¿Cuál es el tratamiento de la litiasis renal?

Hepatitis B crónica en orientales

La doctora con la que me toca rotar es hija de chinos, habla chino y atiende pacientes de dicha nacionalidad. En la rotación de esta semana, cuatro de las cinco consultas que me tocó presenciar fueron realizadas completamente en este idioma. Esto impidió que entendiera y sacara provecho de la totalidad de las consultas, a pesar de que la doctora se ocupó de explicarme cada caso y de los esfuerzos de algunas de estas personas para que yo las entendiera.
Debido a este inconveniente, no pude sacar provecho a las consultas y no fueron muchas las dudas que me generaron. Sin embargo si me llamó la atención algo, la hepatitis B crónica. La doctora me contó que es más frecuente en personas orientales. Y de hecho, de los cuatro pacientes chinos, dos tenían hepatitis B crónica. Sobre esta cuestión, lo que me plantee fue:
- ¿Es más frecuente la Hepatitis B crónica en orientales que en occidentales?
- ¿Cuál es la prevalencia HVB en orientales? ¿a qué se debe esto?
- ¿Tiene relación con el hecho de ser oriental o de vivir en esta parte del mundo?
Y además:
- ¿Cómo se controla o se sigue a pacientes con hepatitis B?

Mapeo de lunares

Acude al consultorio un paciente masculino de 45 años de edad sin antecedentes relevantes a excepción de una dermatitis seborreica con la que convivía hacía años. Por lo demás se trataba de un hombre sano que entre otros asuntos refirió que una dermatóloga le había indicado, a fines del año pasado, que se realizara un "mapeo" dermatológico de los lunares de su cuerpo y que la volviese a ver en marzo de este año, por lo que planeaba realizarse el mapeo ahora. El médico se mostró un tanto reticente a la indicación de dicho mapeo, planteando que en su opinión no tenía utilidad alguna más que generar la posibilidad de encontrar algo y terminar sacando un lunar que no hubiese ocasionado patología en el paciente. Al final el paciente se mostró satisfecho con la explicación con la que fundamentó el médico su opinión y parecía que finalmente no iba a hacérsela.
Mi pregunta: ¿El mapeo de lunares es tan solo una moda impuesta en nuestros tiempos de tecno-medicina o tiene algún soporte empírico o evidencia de que reduzca la morbimortalidad por cáncer de piel? Si bien a lo último el médico le aclaró que si quería se realizara el mapeo, ¿hizo bien en disuadir al paciente?
Atentamente,
Nicolás Ariel Lescano

Preguntas sin respuestas

¿Qué características semiológicas de un soplo hace que uno lo tenga que evaluar con urgencia?
Con respecto al eco-cardiograma… ¿Qué nos interesa saber y porque?
¿Cuándo hay que tratar a un prolapso mitral?
¿Qué riesgos tiene un paciente con valvulopatia de viajar en avión?

¿Cómo se presenta la psicosis?
¿Cuáles son las urgencias en psiquiatría? ¿Cómo actuar ante una?
¿Cómo se estudia la metroragia de la pos-menopausia? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

Para el diagnostico de asma… ¿se pide un test de metacolina? ¿Cuáles son sus indicaciones?
¿Cuál es el intervalo entre una video-colonoscopía y otra?

Sobre el cáncer de mama… ¿Sirve la ecografía mamaria como técnica de screening?

¿Existe una tabla peso-talla para atletas?
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa?
¿Que es la irregularidad menstrual?

¿Qué impacto clínico tienen consumir semillas de lino y fitoesteroles para bajar el colesterol?

Se trataba de una paciente de 23 años de edad que concurría por primera vez al consultorio de la doctora para solicitarle análisis y estudios de aptitud física necesarios para su trabajo y para poder entrenarse y competir ya que la paciente hace atletismo profesional. Independientemente de esto la doctora le hizo algunas preguntas como antecedentes familiares, si ella toma alguna mendicación, si fuma, si fue operada de algo o tuvo alguna enfermedad importante. Después de la anamnesis determino peso y talla, tomo los signos vitales, evaluó las vías respiratorias y el abdomen. Al final de la consulta la doctora le explico que tenia un BMI de 19, que significaba que estaba por debajo del limite normal que es 20, motivo por el cual le aconsejo que acudiera a una nutricionista. Le indico y explico los análisis y estudios que tenia que realizar. Por ultimo le pregunto sobre la menstruación, a lo cual ella respondió que por lo general se retrasa entre 2 y 3 días.
Una vez que la paciente se fue la doctora me explico que ella tendría que tener un BMI de 22-23 por tratarse de una chica que hace atletismo en la alta competencia

Mis preguntas: Por qué se debe ese retraso en la menstruación, si tiene algo que ver con su peso, si es normal o no y en el caso de que fuese anormal porque no se lo comunico y explico en ese mismo momento de la consulta.