Control de salud

Paciente de 29 años. Esta casada, tiene dos hijos, presenta leve soplo funcional y ligero sobrepeso, por lo demás está sana. Consulta por control de salud. Durante éste se controla el peso, ya que refiere haber comido de más durante sus vacaciones y se ausculta el corazón debido a que el soplo parece preocuparla. Casi terminanda la consulta, la doctora le solicita un hemograma, perfil lipídico, hepatograma y orina completa; y, además de esto, un electrocardiograma, ya que el soplo (a pesar de habérsele explicado que es funcional y no es grave) la sigue asustando y también refiere palpitaciones cuando se agita.
Una vez finalizada la consulta y ya estando la paciente fuera del consultorio, la doctora me cuenta que esos estudios solicitados, según lo establecido en los libros de texto, no son necesarios en un paciente joven y sano que viene por un control de salud sin manifestar ningún problema que haya motivado la consulta. Me cuenta también, que si bien esto es lo que los libros establecen, en la práctica a veces es necesario con determinados pacientes solicitar algún estudio o realizar alguna recomendación ya que esto tranquiliza a los pacientes, que de lo contrario suelen, insatisfechos, relatar después: “fui al médico pero no me pidió nada”. Este puede ser claramente un sentimiento para muchos de los que alguna vez nos hicimos un control de salud. Además, la mayoría hemos salido alguna vez de una de estas consultas con al menos una orden para un hemograma.
Pero si esto en realidad no es necesario… ¿hay algún estudio que sea indispensable pedir en un paciente joven y aparentemente sano que acude a la consulta por un control de salud? en caso de haber alguno, ¿Cuál?

Mi Consulta... Mis Dudas

A la consulta se presentó un hombre de 50 años aproximadamente que venía en busca de una receta y a control. El médico le pregunto acerca de cómo habían estado sus valores de presión arterial tomados en la farmacia, el cual respondió 12/8, y luego prosiguió a tomarle la presión dándole 12,5/9. Posteriormente, le solicitó un mapeo ambulatorio de presión arterial (MAPA) explicándole que era para definir si era o no hipertenso y a partir de ello medicarlo o no. Por otro lado, el paciente le pregunto al médico por qué a su mujer su médica le había solicitado una video colonoscopia siendo que a él le habían hecho una colonoscopia virtual. El médico respondió que seguramente por los antecedentes de su esposa le habían realizado la VC ya que permite la resección de pólipos y por el contrario la colonoscopia virtual no, debido a que es una tomografía que se realiza con el colon insuflado de aire. Por último, el médico le consultó al paciente como andaba con el Ventolin por la noche, él respondió que mucho mejor, y pasó a explicarme la situación: el paciente tenía sofocos y sensación de falta de aire por la noche a pasar de que la espirometría le daba normal y no tenía sibilancias ni ningún signo en el examen físico. Él le había solicitado una interconsulta con roncoscopía, ya que el paciente refería fuertes ronquidos por la noche pero no había logrado sacar el turno aún. El médico sospechaba que los ronquidos sean los causantes de los sofocos nocturnos.

Mis dudas fueron…

¿Cuáles son las indicaciones de una video colonoscopia y cuáles las de una colonoscopia virtual? ¿Estas indicaciones en parte se superponen y es el paciente el que decide que método de estudio realizarse? ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de cada método?

¿El Ventolin es una indicación para el tratamiento de las apneas del sueño?

Dudas...

Teresa, de 70 años, acude a la consulta para realizarse un control de salud. Ella es viuda y vive sola en el barrio de Villa Urquiza. Manifiesta preocupación por su hija a la que le han diagnosticado recientemente hipotiroidismo. El médico le sugiere que esta última lo visite así podrían despejar sus dudas y miedos juntos.
Teresa es hipertensa controlada y presenta buena adherencia al tratamiento pero tras un episodio de presión baja plantea la posibilidad de retirarlo; el medico le cuenta que si retira el medicamento la presión subirá pero que si duda sobre eso podrían hacer una prueba por un mes con control periódico de la presión y reevaluar pasado el mismo.
Por ultimo el medico le solicita un laboratorio de rutina y una mamografía. Ella replica que no quiere hacerse la mamografía porque “de algo hay que morir”. El medico dice que es importante el estudio ya que la patología mamaria es altamente prevalente y que el mismo contribuye a un diagnostico precoz. De todas maneras, le deja la orden.

A lo largo de la entrevista me surgieron diversas dudas,
¿Es una crisis vital la que esta atravesando la paciente o es un estado leve de depresión? ¿Su estado de ánimo puede estar influyendo en el proceso de toma de decisiones para el cuidado de su salud? Y con respecto a la mamografía, ¿hasta que edad esta indicado el control anual mamario a través de esta técnica de screening?

¿Hay evidencia?

Se trataba de un paciente masculino de 60 años de edad que acudía al consultorio para hacer un control de salud. El médico le calcula el score de Framingham a los 10 años y da un 6% de riesgo, recomendando un valor de LDL menor de 160, sin necesidad de instauración de un tratamiento. Los exámenes complementarios son normales a excepción de una discreta elevación del valor de LDL, por lo que el médico le indica al paciente que es un buen momento para empezar a consumir fitoesteroles (en versión Vidacol, Serecol, etc.) y semillas de lino, ya que no es necesario un tratamiento farmacológico. El paciente ya había empezado a tomarlos una vez pero había abandonado el hábito ya que no le parecía que valiese la pena ni le aportara beneficios. El médico le indicó retomar y mantener el consumo de fitoesteroles y las semillas de lino, ya que tendrían su efecto positivo a mediano plazo.
Mi cuestionamiento es: ¿Qué grado de evidencia tiene esta recomendación en un paciente como el descripto, con un score de Framingham tan bajo y cuya adherencia a los fitoesteroles y las semillas de lino aparenta ser baja? ¿Existe evidencia de un efecto beneficioso a largo plazo en la disminución del riesgo cardiovascular en este tipo de pacientes? ¿Cuánta importancia tiene persuadir al paciente de que lleve adelante dicha recomendación, sobre todo si esta implicara una molestia o incomodidad para el paciente?

Atentamente,
Nicolás Ariel Lescano

Cómo se debe actuar?

Paciente de sexo femenino de 58 años que ingresa al consultorio sin haberse registrado en la administración porque refiere todavia no haberse acreditado su ingreso al plan del hospital.

Cuando el médico comienzó con la entevista el sistema estaba caido y comenzó preguntando sobre su estado civil y si tenia hijos; ella interrumpió la charla porque no queria que se la interrogue sobre asuntos personales, ya que venia solo por una cuestión muy confidencial: hacia un año que fue 3 veces anesteciada en Paris tras en choque que tuvo por ser parte del servicio de intelegencia de la Argentina y que a partir de eso tenia un ruido en la cabeza que cada vez aumentaba en frecuencia, sucesivamente relató una serie de eventos que supuestamente le seguian al episodio de las anestecias como aumento de su peso, reaparición de su mestruacion, dolores colicos, dificultad para ir al baño y no podia dormir. Que desde Paris le gobernaban el cuerpo, y que ella se queira curar. Que Menem era intimo amigo de ella y la quiso ayudar antes, pero como fue elegida entre 700 para ayudar en la campaña contra la droga preveniente de Colombia, antes no pudo asistir.

Tras su relato extenso y sin interumpción posible: me dejó tomarle la presión que se encontraba alta. El médico le preguntó si ese ruido podia ubicarse en los oidos, a lo que ella dijo que si, que siempre se le llenaba de cera

El médico le indicó lavaje de oidos, oecgrafia abdominal por al mestruación y que para dormir iba a esperar a su proxima visita ya que ella insitió sobre eso; antes de retirarse nos confesó que como nos vio"muy buenos" nos podia contar que tenia una hija de 41 años, un nieto de 12 y su yerno era dueño de Falabella.

Al retirarse la paciente con el médico nos miramos y no podiamos creer el gran delirio que presentaba la paciente y nos pusimos a charlar de como darse cuenta de los pacientes psiquiatricos; del después de la primer consulta como seguirla; cuando el sistema se reanudó incursionamos en su historia de acreditación al sistema y allí decia que no tenia antecedentes de gravedad salvo que a los 41 años fue operara por cesarea donde se le retiró un feto muerto y ningun parto.

Al leer esto, fue aun mas el asombro que nos entró en la cabeza.

1)Como uno debe manejarse frente a pacientes que se presentan normales?

2)Debemos demostrar actitud de credibilidad o poner en juicio su pensamiento?

3)se debe buscar algún familiar para consultar la historia o dar cuenta a él de lo que la paciente está padeciendo?